庚子农历新年，新型冠状病毒肺炎疫情的肆虐，牵动着所有人的心。隔离病毒，但隔离不了爱与知识的传递。疫情期间，为更好地向淋巴瘤领域医生传递最新的治疗理念，分享疾病治疗进展。淋巴瘤专题讲座直播间于年4月13日开播，以下是针对第二期讲座内容的精彩回顾。
隔离病毒，不隔离学术。本次“愈淋讲座，名医在线”—淋巴瘤专题讲座有幸医院鲍慧铮教授、大连医院孙秀华教授讲解FL的预后影响因素及原发胃肠DLBCL的诊断与治疗。
首先，各位教授介绍了淋巴瘤患者收治现状。
孙秀华教授：现在疫情基本得到控制，本地疫情较轻，多为输入病例。但住院较严，除本院反复住院的老病人外，新来患者需在门诊做胸部CT等排查。科室目前已搬回原先病区，病房有27床位。
鲍慧铮教授：吉林省疫情控制相对较好，医院没有发热门诊，因此本院从初二开诊，收治老患者，十五之后正常收治。省内患者不用检测隔离，省外患者需要隔离。科室在六月份还会进一步扩大床位，更好的满足临床工作的需要。
马军教授：本院已经恢复正常诊疗，但由于哈尔滨输入病例及本地患者的增加，现在外地入院的患者及陪护人都需进行核酸、抗体、CT，病房只能收治70%，目前压力较大。
滤泡淋巴瘤的临床预后影响因素
医院
鲍慧铮教授
滤泡淋巴瘤发病率在恶性淋巴瘤中排第二位，主要发病机制为t(14;18)易位导致的BCL-2过表达等。滤泡淋巴瘤主要临床表现为无症状的淋巴结肿大，就诊的多为进展期患者。无症状的患者可观察等待，更早期的患者可以采取局部治疗措施，由于新药的临床应用，目前对晚期患者治疗策略更加积极。
自美罗华运用于滤泡淋巴瘤临床治疗后，FL总缓解率达到约85%，十年生存可达70~73%，但每年仍有2~3%的患者出现高级别转化，同时有15~20%的患者治疗反应较差，预后也较差。影响淋巴瘤预后有很多因素，除基因外还有临床因素，即今天重点介绍的内容。
临床、实验室指标及预后指数
FLIPI评分根据年龄、分期、淋巴结受累数目、血红蛋白水平及LDH水平五个因素，将患者分为低危、中危、高危三组，三组患者OS具有显著差异。FLIPI评分优点在于简单、易推广、操作性强，与预后有较好的相关性；但缺点为回顾性研究，资料不全，同时这是美罗华时代前的研究结果，没有治疗方面的资料。尽管FLIPI评分仍有一定缺陷，但对预测复发/进展仍有很好的作用。
FLIPI-2为一项前瞻性研究，根据β2微球蛋白、骨髓侵犯、血红蛋白水平、年龄及受累淋巴结长径将患者分为低危、中危、高危三组，三组PFS及OS有显著差异。该研究优点在于前瞻性研究且适用于免疫化学治疗，缺点在于病例数较少、使用了PFS替代OS、随访时间较短以及缺乏治疗方面的资料。目前临床常用仍为FLIPI评分系统。
PRIMA-PI对维持及非维持治疗患者均可较好地预测初始接受免疫化疗的预后，且与EFS24相关。POD24即首次免疫化疗缓解的时间长短也是一个很好的预测指标，且与PRIMA-PI有较好的一致性，但缺点在于只有两年后才能判断出预后较好的患者。
m7-FLIPI结合了FLIPI评分以及7个代表预后良好或不良的基因，通过积分将患者分为高危组及低危组，能够更早期地识别真正高危的患者。但m7-FLIPI较为复杂，临床应用不便。与m7-FLIPI相比，POD24-PI具有更好的预测POD24的敏感性，但特异性和准确性更低。从临床角度讲，PRIMA-PI为具有良好预测能力且更易操作，但有条件的单位可以进行基因检测使用m7-FLIPI进一步识别预后更差的患者。
发生组织学转化的患者预后更差，因此找到预测组织学转化的因素如淋巴瘤的快速增长、肿块＞6cm、Hgb＜12g/L、LDH升高等可以辅助预测患者预后。一项回顾性研究表明初始应用利妥昔单抗治疗能够降低转化风险。
除此之外，维生素D缺乏、HCV感染及老年伴随疾病都会影响FL预后。
骨髓浸润及MRD
一项回顾性研究显示，骨髓无浸润的患者3年PFS显著优于骨髓浸润的患者，而骨髓形态学浸润与流式细胞术/PCR检测到骨髓微小病灶的患者预后没有统计学差异。治疗前应用PCR检测骨髓BCL-2/IGH水平预测患者预后仍存在争议。而多数临床研究均提示无论美罗华前时代还是美罗华时代，无论检测外周血还是骨髓，MRD阴性的患者PFS均更长。
PET-CT
研究发现SUVmax＜9.4的患者PFS更差，可能由于SUVmax值高代表局部炎症反应更强烈，或肿瘤增殖活性更强，对治疗相对更敏感。治疗前肿瘤代谢总体积（TMTV）越大，患者预后显著更差，但不能完全由TMTV判断预后。总体而言，多项研究证实PET-CT阴性的患者预后优于PET-CT阳性的患者，PET-CT在FL中可以结合其他指标进行预后的判断，如MRD的加入可以增强PET的预测能力。研究表明一线接受R-CHOP方案化疗的FL患者在复发/进展，接受挽救治疗后，若ASCT前能够达到PET-CT阴性则预后较好。此外，SUV值高的患者进行活检确认是否有组织学转化，对于预后的判断有重要意义。
综上在预后因素应用中需注意，没有任何因素具有稳定的预测性，治疗方案的选择应综合分析。PET-CT对处于各阶段的患者预后均有提示意义，其中MRD-或PET-CT阴性对此后的治疗有更好的指导意义，OS为我们的主要追求目标。基因突变可以作为预后的参考，但是否能作为FL分期的一部分仍需临床研究进行验证。
原发胃肠道DLBCL的诊断和治疗
大连医院
孙秀华教授
概述及诊断
原发胃肠道淋巴瘤概述
原发胃肠道淋巴瘤占NHL的10~15%，占结外NHL的30~40%，占胃肠道恶性肿瘤的1~4%。常见于胃，其次为小肠和回盲部，其中30~40%为DLBCL。主要临床症状为腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消化不良，少数患者表现为无症状，查体可有腹部压痛或包块。胃肠道淋巴瘤主要风险因素为感染性因素，如幽门螺杆菌、空肠弯曲菌、HIV感染等。诊断主要依赖超声内镜、MRI、PET-CT等，必要时可以手术探查取病理。分期主要运用LuganoSystem。
原发胃DLBCL概述
原发胃DLBCL占胃淋巴瘤的59%，占胃恶性肿瘤的3%，中位发病年龄60岁，男性多于女性。病因多为萎缩性胃炎或MALT淋巴瘤转化，多发于胃体或胃底，常见单发或多发溃疡病灶，也可见隆起性病变。临床表现类似胃炎、溃疡、消化不良等，可有呕血黑便，查体可见上腹部压痛、包块。原发胃DLBCL常表现bcl-2+,CD10+,而MALT转化的DLBCLbcl-2-，CD10-。10~45%的病例有c-Myc重排，但不影响OS。患者诊断时大多为早期，无骨髓侵犯，PFS及OS优于其他结外或结内DLBCL，免疫化疗时代放疗不能改善OS。小样本回顾性研究建议，局限期HP+DLBCL可以先清除HP。80%以上的患者R-CHOP方案化疗有效，需要急诊手术的患者不足5%。胃淋巴瘤主要诊断方法包括胃十二指肠镜、CT检查、MRI检查、EUS检查及PET/CT等。
原发胃DLBCL发病机制及预后
BCL-6位点突变导致BCL-6过表达，预后较好，但在non-GCB亚型中BCL-6过表达与OS无关，GCB亚型中BCL-6过表达与BCL-6基因变异无关。BCL-2、P53表达与其他结外DLBCL无差，双表达预后较差，c-Myc、Bcl-2及Bcl-6表达阴性、分泌蛋白和酸，以及半胱氨酸在基质细胞中表达丰富的患者预后较好。
原发肠道DLBCL概述
原发肠道DLBCL占原发胃肠道淋巴瘤的20~30%，常累及回肠或空肠，多通过手术取病理确诊。局限期患者可以从手术切除中获益，CT表现为动脉瘤样扩张累及肠管，治疗以免疫化疗为主，慎用激素。
原发胃肠道DLBCL诊断、鉴别诊断与分期
原发胃肠道DLBCL需要与Crohn病、原发胃肠道腺癌及其他肿瘤、良性淋巴增生、胃肠道溃疡及感染相鉴别。原发胃肠淋巴瘤诊断的Dawson标准包括无浅表淋巴结肿大、白细胞总数及分类在正常范围内、无纵隔淋巴结肿大、剖腹探查时除病变肠管及其区域淋巴结受累外无其他肉眼可见病变，以及肝脾无肿瘤侵犯。根据Lugano分期系统，胃肠道淋巴瘤I期局限于胃肠道，II期存在周围淋巴结侵犯，IIE期侵犯了邻近组织器官，而IV期则已侵犯至膈上。
治疗
胃DLBCL治疗
HP+的PG-DLBCL具有低侵袭性及高化疗敏感性，早期HP+胃DLBCL患者可以从HP根除治疗中获益，含MALT成分的胃DLBCL与单纯胃DLBCL患者接受HP根除治疗后都有一定比例患者达到pCR。
目前手术在PG-DLBCL中应用逐渐减少，胃切除后会影响患者的生存质量，除非出现穿孔、梗阻等急症，否则应尽量保留胃。早期原发胃淋巴瘤及胃DLBCL患者手术并不能改善生存，远期毒性反而更加严重。
在利妥昔单抗前时代，巩固放疗可以显著降低早期PG-DLBCL的局部复发，但对OS无影响。利妥昔单抗广泛应用后，利妥昔单抗联合化疗可以显著提高PG-DLBCL患者的CR率，延长DFS及OS，此时巩固放疗的价值存在争议。
肠道DLBCL治疗
原发小肠淋巴瘤治疗推荐手术联合化疗，因为小肠壁较薄且单纯放疗难以治本。台湾一项研究显示原发小肠淋巴瘤在手术后生存得到显著改善。此时是否需要做手术需要根据病灶直径、是否为小肠侵袭性淋巴瘤以及FDG-PET摄取率进行评分，区分高危人群，以进行手术+化疗的联合治疗。
总结
原发胃肠道DLBCL是最常见的结外DLBCL，没有特异的临床症状及体征。
胃肠道及超声内镜是常见的诊断仪器，但具有局限性，CT、MRI、PET-CT等检查有助于诊断，而小肠DLBCL常需要手术诊断。
胃肠道DLBCL病理常表现为BCL-6高表达，可能与较好的预后有关，分期依据Lugano独立分期系统，但目前尚无特异的预后指标。
HP+的患者可以通过抗HP治疗获益，胃肠道DLBCL治疗以免疫化疗为主，以R-CHOP方案为基石。复发难治患者应参考其他DLBCL，高危患者应慎用激素。目前在R-CHOP方案治疗敏感的患者中放疗有争议。手术治疗仅限于急症及穿孔高危的患者，免疫治疗尚无大样本数据支持。
问答环节
1.早期滤泡淋巴瘤患者如何选择最佳方案？
鲍慧铮教授：尽管滤泡淋巴瘤为一个惰性疾病，我们还是采取比较积极的治疗方法。根据患者部位，尽量进行手术切除。若手术无法切除可以采用放疗。对于有高危因素的患者还可以加用利妥昔单抗化疗。
2.目前胃肠道DLBCL往往可通过胃肠镜确诊，不再需要进行外科手术。那么什么时候需要做手术呢？大肿块或出现压迫症状危及生命的胃肠道DLBCL是否需要手术呢？
孙秀华教授：梗阻不是很严重的患者建议通过内科治疗，因为DLBCL对化疗很敏感。马军教授：患者除非出现穿孔、严重梗阻、大肿块的肠套叠或危及生命的消化道出血，否则可不必手术。目前诊断方面主要依赖胃肠镜及穿刺，不需手术。
3.如何进行预后分层以便于治疗前的评估及预后的判断？
鲍慧铮教授：β2微球蛋白及骨髓浸润的检测较为方便，医院无法进行β2微球蛋白的检测，此时也可以将FLIPI-1的有无大肿块、年龄等作为预后判断的指标。
在淋巴瘤的治疗中，我们需要坚持精准诊断、精准治疗的原则。规范化、足剂量、足疗程的治疗是我们淋巴瘤医生不断追求的目标，让患者活得更长、活得更好是我们的最终目的。通过改善患者心理，增强抗病能力，我们终将战胜淋巴瘤。
专家简历
马军教授主任医师博士生导师
哈尔滨血液病肿瘤研究所所长
中国临床肿瘤学会（CSCO）监事会监事长
亚洲临床肿瘤学会副主任委员
CSCO抗白血病联盟主席
中华医学会血液学分会前任副主任委员
中国医师协会血液科医师分会副会长
中国医师协会肿瘤分会副会长
CSCO抗淋巴瘤联盟前任主
孙秀华教授
执行主任
大连医院淋巴瘤及骨髓瘤诊疗中心执行主任
大连医院淋巴瘤及头颈部肿瘤专科主任
中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会肿瘤转化医学学组组员
中国医药教育协会淋巴瘤分会副主任委员
北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会常务委员
中国抗癌协会第五届淋巴瘤专业委员会委员
中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会委员
CSCO抗淋巴瘤联盟专家委员会委员
中国生物工程学会肿瘤分子靶向治疗分会委员
中国老年学会淋巴血液肿瘤分委会委员
辽宁省抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
辽宁省细胞生物学学会肿瘤精准医疗与大数据管理专委会淋巴瘤学组主任委员
辽宁省营养学会肿瘤营养治疗专业委员会副主任委员
辽宁省免疫学会淋巴系统基础与临床免疫分会常务委员
硕士生导师，培养的研究生已经毕业47名。主持省级课题3项、市级课题4项。
年医院进修，年于MDAderson进修
鲍慧铮教授
主任医师博士硕士研究生导师
医院肿瘤内科主任
吉林省卫计委拔尖创新人才
中国医药教育协会淋巴瘤分会主任委员
CSCO淋巴瘤联盟专家委员会常委
中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会淋巴血液学组委员
中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会肿瘤转化医学学组委员
中国老年医学学会血液学分会第一届老年血液综合评估诊疗学术工作委员会副主委
中国女医师协会第一届血液专业委员会常委
吉林省医师协会第二届血液科医师分会副主任委员
中国抗癌协会第五届淋巴瘤专业委员会委员
中国医师协会肝癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会头颈肿瘤专家委员会委员
吉林省抗癌协会第一届肿瘤精准医学及药物治疗专业委员会
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