8月15医院患者暴力伤医事件，据报道说疑与一位甲状腺手术后服用优甲乐?过敏的老年患者有关。事情发生的突然，希望受伤的医生能够尽快康复，重返工作岗位，但对老者激烈行为所带来的伤害，真是既令人痛惜又有些“无语问苍天”的感觉。
优甲乐?过敏算啥事？让我们一起来扒一扒吧。
优甲乐?是“老司机”？优甲乐?全球上市45年，中国上市20年，全球超过30%的甲减患者在服用。从年到年的25年间优甲乐?的暴露量大概为一亿五千万病人年。这么长时间的临床应用，除了疗效获得肯定外，也使得优甲乐?获得了较为完备的药物安全性数据。
优甲乐?，通用名是左甲状腺素钠（L-T4），适应证包括甲状腺功能减退症（简称甲减）和甲状腺癌术后的抑制治疗等。
甲减病因复杂，主要由于自身免疫、甲状腺手术和甲亢I治疗引起。甲减患者因为缺乏内源性甲状腺激素而出现全身代谢减低综合征，轻者可没有特异表现，典型者可表现怕冷、乏力、手足肿胀感、记忆力减退、便秘等。甲状腺分泌的内源性甲状腺激素包括T4和T3，正常人每天大约分泌85μg的T4，在外周组织中转换为T3发挥生物学作用，T3大约80%由外周的T4转换而来，仅有20%来自于甲状腺直接分泌。甲癌术后抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面可补充患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制肿瘤细胞生长。
左甲状腺素钠治疗甲减的基本原理就是因其与甲状腺自然分泌的T4相同，可在外周组织中被转换为T3，人体本身不能区分内源性或外来补充的左甲状腺素。正是因为这样的特点，目前甲减治疗指南，无论是美国、欧洲还是中国的，均推荐左甲状腺素钠是甲减替代治疗的主要用药。指南中的“推荐信”这样描述“L-T4是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物。长期应用经验证明L-T4具有疗效可靠、副作用小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点”1。
过敏反应又是什么鬼？几乎所有的药品说明书中，不良反应条目下都会有关于过敏反应的描述。轻者可表现为荨麻疹、瘙痒，也可出现流鼻涕、打喷嚏、胸闷等呼吸道症状，呕吐、腹泻等消化道表现，严重者可以表现为过敏性休克。
过敏反应，常常也被称为超敏反应或变态反应，其实这三种反应有共性也有差异。过敏反应是由于抗原与致敏肥大细胞或嗜碱性粒细胞上IgE结合引起的机体异常反应。变态反应是对某种特异抗原过敏的人接触到该抗原时发生的典型症状的一种疾病。超敏反应则是机体对外界特种抗原具有异常的反应倾向，包括I,II,II和IV四种类型，可以有抗体参与也可以无抗体参与2。三种术语读起来晦涩，但其共性就是均会对特异抗原发生反应。这些特异抗原可以是病原微生物、异种血清、组织蛋白和化学药品等。
那么对化学药物而言，过敏反应的特异抗原会是什么呢？一是药物本身的性质；二是药物所含辅料的成分，几乎所有的化学药品均含有辅料，包括赋形剂、着色剂等；三是与药物质量相关，如所含杂质。
其实除外药物本身的化学活性及质量外，个人差异也影响着过敏反应的3。
1、遗传因素：过敏性体质与遗传性分泌型IgA缺乏有一定关系。胃肠道、呼吸道的外分泌液中分泌型IgA缺乏或减少，这些器官的粘膜易被各种微生物损坏。
2、过敏体质：代谢紊乱与酶缺乏，例如副交感神经兴奋释放出大量的乙酰胆碱如缺乏足够的胆碱酯酸易发生过敏反应；还有体内各种激素间的平衡失调都能导致机体反应性的改变。
3、滥用药物：例如当今解热镇痛抗炎药品种多，致敏药物成分包括水杨酸、对乙酰氨基酚等，随着各种对乙酰氨基酚制剂的解热镇痛药广泛使用，其过敏反应占解热镇痛药的39.21%。
4、环境因素：过敏反应随环境及情绪等条件变化而变化，患者在虚弱、焦虑、紧张等情况下都可能处于应激状态，而机体的应激状态易影响抗原形成，从而导致过敏反应发生。
优甲乐?过敏反应该怎么看？优甲乐?作为一种化学药品，其说明书中也有关于过敏反应的描述“对本品中的成分过敏的患者，可能会出现过敏反应，尤其可能发生皮肤及呼吸道过敏反应。已有血管性水肿的病例报道。”
翻翻发表的研究，无论是从国外还是从中国的文献检索情况来看，针对优甲乐?过敏反应的报道非常少，扩大到L-T4过敏反应的检索，仍然也只有少量报道，通常是皮疹、瘙痒等较轻的反应，没有找到过敏性休克的相关报道。下面就来摆摆实例，看看这事是怎么说的。
王振全于今年6月发表了一则病例报道，一例行甲状腺切除术的61岁男性患者，补充L-T4治疗后第2天出现风团和红色丘疹，伴瘙痒，后诱发过敏性鼻炎、过敏性哮喘。停药后后症状好转。之后再次予L-T4小剂量起始口服，逐渐加量至每日75μg维持治疗。随访半年，荨麻疹未复发，过敏性鼻炎、过敏性哮喘得到有效控制，甲状腺激素均在正常范围内4。
Bradman在年内分泌学会年会上报告了，一位甲状腺手术后甲减女性患者服用L-T4六个月后出现荨麻疹，口服激素类药物无改善，换用L-T4胶囊后症状缓解。Bradman教授认为针对左甲状腺素的变态反应比较罕见，且存有争议，经常与潜在的过敏体质有关，报告中的病例为这个观点提供了支持的证据5。
Dortas在年世界变态反应组织举办的国际学术大会上报告了，一位女性甲减患者L-T4口服治疗9年后双侧眼睑出现斑丘疹，更换不同品牌的L-T4无改善，停药后消失，脱敏治疗2月后患者可以耐受每日μg的L-T46。
Sala报告了一位72岁女性服用L-T4几周后，每次服药30分钟后出现荨麻疹。换用品牌后无改善，停药后症状缓解。过敏源测试显示患者对L-T4具有超敏性，脱敏治疗后患者可以耐受每日50μg的L-T4治疗7。
Fevzi报告了一位有药物过敏史的35岁女性服用L-T4每日μg后出现中度过敏反应的病例，经过2天脱敏治疗后，患者可以耐受每日口服L-T4μg而没再出现瘙痒8。
Nugent报告一例36岁女性甲减患者服用L-T4后出现荨麻疹、颜面水肿、呼吸困难、咳嗽、哮喘以及喉部异物感，经予抗组胺药、激素和肾上腺素等治疗后10分钟，症状逐渐缓解。过敏源测试没有显现出患者对L-T4的超敏性。对此，Nugent推测不能除外患者声带功能异常而表现出类似药物过敏反应的症状9。
越是扒优甲乐?的过敏反应，越是对伤医的老者扼腕叹息。药物过敏可大可小，优甲乐?一亿五千万的暴露量结合监测的药物过敏反应报告提示，药物过敏反应不常见，严重的过敏反应更是少见，即使发生了也还是有办法处理的。伤医的老者本无需采用这样的过激行为，为自己也为呵护大众健康的医生带来伤害。只愿医患之间能修建起信任的桥梁，人间再也没有悲剧的发生。
参考文献
1.中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南.中华内分泌代谢杂志年2月第33卷第2期:-
2.张紫洞,熊方武.药物导致的变态反应、过敏反应及超敏反应.《抗感染药学》年1卷2期49-51,96页
3.宁美诚.浅析药物过敏反应的原因.《淮海医药》年18卷Z1期68页
4.王振全等.左甲状腺素钠致严重过敏反应一例.《临床误诊误治》年6月第30卷第6期79-80页
5.BradmanC,CeliFS.Resolutionofurticarialreactiontolevothyroxinetabletformulation.EndocrRev.;36:(Suppl.2):SAT-
6.DortasJrS,DeAraujoF,SouzaC,etal.:Drugrashinducedbylevothyroxineandoraldesensitization.WorldAllergyOrganJ.8(Suppl1):A21.
7.SalaA,Labrador-HorrilloM,GuilarteM,etal.Immediate-typehypersensitivityreactiontolevothyroxineanddesensitization.AnnAllergyAsthmaImmunol.;:-4.
8.FevziD,MustafaG,OzgurK,etal.Successfuloraldesensitizationtolevothyroxine.AnnAllergyAsthmaImmunol.;:-7.
9.NugentJS,NugentAL,WhismanBA,etal.Levothyroxineanaphylaxis?Vocalcorddysfunctionmimickingananaphylacticdrugreaction.AnnAllergyAsthmaImmunol.;91:-41.
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