β内酰胺类药物主要包括青霉素类和头孢菌素类，有很强的抗菌活性，被临床广泛应用，但与此同时，该类药物诱发的过敏反应也屡有报道。
针对β内酰胺类药物诱发的过敏反应，该如何预防、如何诊断、如何早期快速识别，以及一旦出现严重过敏反应该如何抢救，都需要规范的流程和统一的标准。
受访嘉宾：
孟娟副医院
王良录医院
药物过敏可不只是皮肤反应
丁香园：药物过敏反应及严重过敏反应的定义是什么？药物过敏反应都有哪些类型和临床表现？
孟娟副教授：过敏反应是指免疫机制介导的药物不良反应。通常是由机体产生针对这种药物或者药物代谢产物的特异性抗体，或者致敏淋巴细胞之后，导致机体的一些不良反应。
根据临床表现的不同，药物过敏反应可以分为速发型反应和迟发型反应。速发型反应通常发生在给药后的数分钟到一小时，由IgE介导。临床表现可以为皮肤系统、消化系统或心血管系统的不同症状。
临床表现可以为皮肤系统症状，如风团、皮痒或者血管神经性水肿；也可以表现在呼吸道，如鼻炎症状、喉痉挛或喉头水肿、支气管痉挛等；还可以影响消化系统，引起腹痛、腹泻；另外，还会影响心血管系统，出现心率增快、减缓、心律失常或者血压下降，严重时可出现过敏性休克。
严重过敏反应可以是免疫机制介导的，也可以是非免疫机制介导的迅速发生的，影响全身多系统的过敏反应。除了影响皮肤之外，通常还会影响呼吸系统、消化系统和心血管系统。
丁香园：临床上β内酰胺类药物过敏反应的发生率怎么样？临床诊断的现状怎么样？
孟娟副教授：在全世界范围内，尚无对β内酰胺类药物过敏发生率的流行病学调查统计数据。青霉素类药物，国外的调查研究显示，过敏的发生率大概是1.5/~4/。国内也缺乏流行病学调查的数据。
为什么临床中存在过度诊断的情况？
一方面，有一部分自述青霉素过敏的人，其实并不是真正的青霉素过敏；另一方面，临床上存在将感染本身引起的皮疹，归咎于药物过敏的现象。
过度诊断会造成不必要的抗生素升级，药物耐药的大量增加，还有医疗成本的增加。
在国外，给予青霉素和头孢类药物之前，都不要求常规进行皮肤试验，当患者在用药的过程中出现可疑的过敏反应，会被推荐到过敏反应科进行系统诊断。
确诊流程主要包括询问病史、皮肤试验和药物激发试验。
病史询问：病史询问对于过敏性疾病的诊断是非常重要的基石。询问的内容包括：引起过敏的药物，过敏发生距离来做诊断的时间，当时的临床表现，从使用药物到过敏发生的时间。
皮肤试验：对青霉素类药物，国外不同于国内只用青霉素一个药物来进行皮内试验，所用的试剂包括青霉素引起过敏的主要抗原决定簇、次要抗原决定簇、青霉素G、阿莫西林，还有病史中可疑的药物，其中阴性对照和阳性对照非常重要。
药物激发试验：是药物过敏诊断的金标准。根据研究结果显示，即使皮肤试验是阴性的结果，仍有7%～30%的患者实际上是对青霉素或头孢类药物过敏的。所以需要进行药物激发试验来确诊。
想要准确预测？并不简单
丁香园：像过敏性休克这样的速发型过敏反应，可能导致严重的后果，如何预防以减少β内酰胺类药物引起严重过敏反应的发生风险？对于青霉素过敏的患者，能否选择其它β内酰胺类药物呢？
王良录教授：对于β内酰胺类抗生素过敏反应的预防，主要是针对高危病人，即既往有β内酰胺类抗生素过敏史，或怀疑有β内酰胺类抗生素过敏史的患者。
孟娟副教授：严格来说，没有一种特殊的检测方法，能够预估患者发生过敏反应的风险。即使是临床中使用青霉素、头孢类药物之前常规进行的皮试，对于预测患者是否会发生过敏反应也并非十分准确。
这就要求临床医生：
第一，在给药之前，必须详细询问患者是否有β内酰胺类药物过敏史；
第二，在给药的过程中，严密观察患者的状况，如果出现问题，要做到早发现并尽早用正确的方法进行处理。
王良录教授：大家普遍担心，对于青霉素过敏的患者换用其他品种的β内酰胺类抗生素，会不会因为交叉反应引起过敏反应。在国外，会通过前面提到的规范诊断程序，诊断患者对其所要用的β内酰胺类抗生素是否过敏，保证患者安全用药。
孟娟副教授：青霉素和一代、早期的二代头孢之间的交叉过敏反应率，可以高达10%，那是因为早期的一代头孢菌素中可能含有痕量的青霉素。而青霉素和晚近的二代和三代头孢菌素类药物之间的交叉反应发生率只有2%~3%。
另外，根据目前现有的研究，认为头孢菌素类药物引起的过敏主要是与侧链基团有关。
丁香园：哪一类患者容易出现药物过敏反应，尤其是严重过敏反应呢？
王良录教授：药物过敏与给药方式有着很重要的关系。比如最容易引起致敏的方式是外用药，其次是静脉用药，口服用药是相对来讲比较安全的。
此外，连续给药、规律用药是不容易引起过敏的，而间断用药才容易引起过敏。之所以临床上抗生素比较容易引起过敏，是因为抗生素往往都是有感染的情况下才用，在感染控制之后会停药。
药物过敏发生不发生，与患者有没有过敏性疾病、有没有过敏性疾病的家族史是没有关系的。但是如果患者有过敏性疾病的家族史，或者他自己有过敏疾病，一旦出现了药物过敏，发生严重反应的概率比正常人要高。
严重药物过敏反应该怎么抢救？
丁香园：对于药物过敏反应，快速识别非常重要，那么用药过程中应如何快速识别过敏反应？
王良录教授：药物过敏反应早期快速识别的问题，主要是针对速发型药物过敏反应，特别是药物所诱发的严重过敏反应。
药物诱发的严重过敏反应，最早出现、出现频率最高的症状是皮肤的改变，所以对于早期快速识别，重点是观察患者用药后皮肤有没有出现改变。
用药之后症状出现得越早，出现严重过敏反应的风险越高、症状越重，而且患者如果出现手心痒、脚心痒，提示患者有可能会出现严重反应。
丁香园：一旦发生严重过敏反应，该如何抢救呢？又该如何警惕双相反应？
王良录教授：如果患者只出现皮肤症状（严重过敏反应的前期症状），可以给予肌注苯海拉明20~40mg，或口服西替利嗪滴剂10mg，并对患者进行严密观察，有条件可准备好肾上腺素。
严重过敏反应要如何抢救？
一旦患者出现了皮肤之外的其他系统症状，如咳嗽、胸闷、胃肠道症状、心血管症状，应该毫不犹豫地给予肾上腺素,一般是成人1:的肾上腺素0.3~0.5毫升，必要的话10~20分钟就可以重复给药。而儿童给予1:的肾上腺素每千克体重0.01毫升，但是最大剂量不要超过0.3毫升，给药方式为大腿外侧深部肌肉注射。
出现双相反应时应怎样处理？
需要警惕双相反应，即第一次速发相反应之后，间隔一个小时甚至两个小时以上，再次出现同样的反应。
一旦出现这种情况，建议一方面在抢救的过程中，除了给予肾上腺素作为首选抢救药物之外，常规给患者静脉滴注肾上腺皮质激素，我们建议最好用甲强龙。
另外，对于这样的患者，如果有条件，至少要留观4个小时，如果是严重反应的患者，甚至建议让患者在急诊留观24小时。
小结
正如王良录教授和孟娟副教授所说，目前尚缺乏能够预估患者是否会发生过敏反应风险的检测方法。因此，我们应该：
要求在患者使用β内酰胺类药物前仔细询问病史，用药过程中严密观察，尤其是皮肤的改变，做到早期快速识别药物过敏反应的发生；
当患者有青霉素类药物过敏史的时候，选用不含有与这种青霉素类药物侧链基团相近或相似基团的头孢菌素类药物，可大大降低发生药物过敏反应的风险；
在药物过敏反应的诊断方面，应普及规范的流程，有效减少对抗生素类药物过敏反应的过度诊断；
一旦发现患者出现严重过敏反应，应立即采取抢救措施，首选肾上腺素。