医患者之间，如何共同携手对抗疾病，从医生的角度，和谐关系的建立，是关键，也是学问。
沟通，再沟通……
医院副主任医师马妍是神经外科除了主任凌锋以外唯一操刀手术的女性。年她博士毕业成为一名住院医师。住院医生从事一线的病人管理工作。没多久，马妍就意识到，8年的学校学习的最大短板是没有教会她应该以及如何与患者沟通。
有两个病人给马妍留下了特别深刻的印象。“一个病人是19岁的小孩，大学新生，诊断是一个特别大的脑膜瘤，长在颅底。一般的脑膜瘤是良性的。但这个病人做了手术以后，活检提示肿瘤的性质不是很好。我当时猜测这孩子可能对病理检查的结果有一定了解。术后他一直处于比较抑郁的状态，很少说话。”该病人并不归马妍直接管理。但观察了几天后，她还是决定向上级医生汇报了这个情况，并建议破格让亲属来病房陪护。这个建议被采纳了。
“我清楚地记得这个孩子所住的病房。房间里有六张病床，从门口到窗口一排三个，对面又有三张。他就住在靠近窗口的那个位置。”马妍回忆，“孩子母亲陪护的头两天都没事。医院的时候，就听说妈妈吃完早饭去洗碗的时候，这孩子从窗户跳出去了。
我回过头来看，他的心理情绪和手术后不可避免的一些精神上的压力，都没有能得到特别及时的疏导。我的感触很大，所谓术后的沟通原来并不只是和病人家属的沟通——可能现在大部分人都这么认为。”
医生和病人的交流并不是单向度的，医生也会在交流中接受病人和家属的心理暗示。马妍担任过一段时间住院总医生，负责协调各个组的住院出院。于是正在排队入院的患者和家属常常上门来找她。她遇到过非常体贴的病人：“缺血性血管病的病人一般症状不是太严重，经常是老大爷老大妈自己就来了。病人颤颤巍巍来找你，但是他会特别理解你。我遇到过一个老大爷，他看到我在办公室很忙，他甚至不想打扰我，而是给我写一张纸条。”她也遇到过咄咄逼人的家属。“病房病人的周转不是像酒店一样的规律，我没有办法给出一个确切的时间。一个突发急诊的病人进来，那排队等床位的病人可能就会等得比预期更久。当我告诉家属我们只能尽快时，他们会问：什么叫尽快啊？尽快是一周啊，还是一个月啊？我只能说，我实在是没有办法给你一个确定的时间。他们会很不高兴：你怎么一问三不知啊，你的态度有问题。当他们这样指责我的时候，其实也给了我这样一个心理暗示：医院来了，我再和他们进一步沟通得有多难！谁还敢收这样的病人！我还遇到过更糟糕的。病人儿子每天拎着一个大铁棒子站在我办公室门口，问我什么时候能住院。有一段时间我都不敢回我的办公室。这种情况对你的心理暗示又会是什么样呢？”
马妍从事的是缺血性脑血管病的。她告诉我，一般来说，缺血性脑血管病就是脑部血管堵塞或者狭窄造成缺血。大多数病人来就诊的时候都接近正常的状态，只要不犯病，可能就和正常人一样。“我们做的是预防性手术，而非治疗性手术。这个和医治肿瘤还不一样。病人和家属一听到肿瘤自然会有一个危险的预期。一个手术下来，即使出现一些功能性的损伤，但是肿瘤被取出来了，病人和家属还是能够理解、认可医生做了工作。但对于我们来说，保证安全是第一位的。如果患者因为手术出现了功能性的问题，就算我把血管接通畅了，我的工作也没有一点儿意义。因此手术技术只是一方面，对于我们来说，判断什么样的病人该做手术、什么样的不该做更重要。”
治疗方案的确定并不是一个完全依靠科学指标的工作，马妍必须考虑到很多综合性因素，而与病人的沟通往往会提供关键性的信息。“比如颈动脉狭窄，治疗的方式有药物、手术、支架三种方式。循证医学的证据显示：支架和手术的短期疗效大致相同，都要优于吃药。但从长期的效果来看，手术要略微优于支架。同样是颈动脉狭窄的病人，如果你不了解他的背景，你会把药物、手术、支架三种方式告诉他，最多再告诉他医学的证据，让他自己来选择。但如果医生和病人有很好的沟通的话，你心中会对他的治疗方式有倾向性。这个时候，你才是从他的角度出发考虑问题。如一个患者是主持人，他对声音的要求更高的话，我就不会建议他做手术，因为手术引起声音嘶哑的可能性会大。而对于其他职业的人来说，可能就不存在这个问题。”
在马妍看来，病人和医生之间最容易产生的误解是对治疗效果的期望存在巨大差异。“很多人对疾病不了解时往往认为，做完一个手术，他就可能和正常人一模一样了。我必须根据病人文化水平的不一样，用各种各样的比喻让他明白这个道理。对于文化层次不高的患者，我会说：你不要把做手术想象成修灯泡，电线一搭电灯泡就亮了。”另一种情况是，医生直奔疾病而去，却忘了了解病人的诉求是什么。“病人来了主诉头晕耳鸣的症状，你检查之后发现有血管闭塞的情况。可是血管闭塞和头晕耳鸣有关吗？虽然片子、数据、各种检查的结果是客观的，但我还会问一问病人，你的要求是什么、希望达到什么效果，我看看我能不能、有多大把握帮助你实现。如果医生只是根据检查给病人装了支架，不和病人沟通解释，那么病人的潜在预期就是你治好了我的血管，我的头晕耳鸣也会消失。但当他术后醒来，如果发现头晕耳鸣并没有解决的时候，是会非常难受的。”
马妍说，在手术室里，外科医生“就像个孤独的舞者”。“手术中真正在面对一个个体的时候，每个人的情况都不一样。每一步你都需要依靠自己做一个判断和决策。你面对的是巨大的不确定性和巨大的压力。”另一种巨大的压力来自手术室外。“你看《实习医生格蕾》里面的一段情节就是住院医生需要学习怎么和家属宣布坏消息，应该采用什么样的语气语调，每一步应该怎么做。这个非常重要。”但比技巧更重要的是原则。“我不愿意撒谎，一个谎言总需要更多谎言去弥补。”
一次，马妍给一位双侧脑血管情况都很差的烟雾病病人手术。“我们判断先给他的左侧做血管搭桥手术。一般的程序是：切开头皮，把血管分离开，然后开颅，把大脑里的血管和我分离好的血管接上，这是我最经常做的工作。”“在手术室里，病人处于全麻状态，我只能看到通过机器上的数据了解他的状态：脉搏、体温、呼吸、血压。这些指标都是正常的。但当我把颅骨取下来时才发现，病人硬脑膜的张力非常高。一般的大脑摸上去应该是柔软的，像豆腐一样。但他的大脑摸上去好像是在摸鼻梁。这意味着脑子里面的压力非常高。我觉得肯定有问题了。”
与家属的有效沟通，有时候对病人的生命安全至关重要。“一个进修医生就告诉我，他遇到一个孩子外伤之后硬膜外血肿，孩子已经很萎靡，陷入嗜睡状态。处理的第一选择肯定是立刻做手术。这位医生和孩子的爸爸妈妈、爷爷奶奶、姥姥姥爷沟通。可是一家人拿不定主意，害怕孩子会残疾。我告诉这位医生，你如果很客观地和家属说，有可能这样，也有可能那样，他们很难做决定。这个时候，做医生的要有一些担当了，你不能把所有难题都推到病人和家属面前。你就跟家属说一句话：这要是我的孩子，我肯定就做手术！”
相约星期二
搞这样的对话是神经外科主任凌锋的想法。因为对话在每周二下午5点举行，凌锋把它称作“相约星期二”。谈话的内容五花八门，毫无限制：古陶瓷鉴赏、临终关怀、物种起源的启示、屠呦呦获奖的启发和思考、从医以来最刻骨铭心的事情、旅行风光摄影、人类简史等等。大家常常讨论得热烈，饿着肚子海聊到夜里10点。
除此之外，凌锋会在一个季度组织一次医学人文沙龙。对于住院医生，她要求每人每月必须写一份叙事医学的病历，把它作为医生培养的硬性标准。叙事医学是年由美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡蓉提出的概念。她提倡医者把从医过程中正规病历之外的细枝末节、心理过程乃至家属的感受都记录下来，使临床医学更加富有人性和温情，弥合技术与人性的鸿沟，丰富人类对生死、疾苦的理解和认知，也为紧张的医患关系“松绑”。美国六成的医学院已将叙事医学纳入课程体系。医院神经外科的叙事病历实践已经进行了3年。为什么要做这些？凌锋把住院医生称作“小金砖”。“每个医生都是砌成我们这个医学大厦的一块砖，我们需要通过精致培养把这块砖从土砖铸成金砖。”
人文对话的这个星期二，作为全国政协委员，凌锋是从政协委员驻地赶来的。这天，她被跑“两会”的记者问到一个老生常谈的问题：“做医生压力大不大？”“如果说做医生的压力大，那么做消防队员的压力大不大？当兵的战士压力大不大？做医生是在帮助人，帮助人是件快乐的事情，为什么总是要把它描述成一种痛苦的职业呢？”
上世纪60年代，“文革”爆发，凌锋想考入哈军工的梦想破灭。她参军入伍，被分配做一名卫生兵，职责相当于现在的护工。她很快发现，自己能从中获得很多乐趣。“一次偶然，我帮助一个病人把床头摇高了，病人说摇高之后躺着舒服多了。即使这样一个简单的‘技术’，也能够帮助到病人。从那以后，我经常问病人：您需要摇床吗？为病人做一点事，让我感到被需求，也让我感到快乐。”
年，凌锋调到解放军医院，正式成为一名神经外科医生。那时神经外科患者死亡率很高，活下来的患者也大多处于昏迷状态，作为医生束手无策。80年代初，凌锋到法国学习介入神经放射学。年，她回国创建了中国首家神经介入中心，建立了介入神经放射学的基本标准和诊治疾病的规范，并摸索建立了一套“双手神经外科医生训练模式”。所谓“双手”，就是培养复合型神经外科医生，既掌握显微神经外科技术，又掌握介入神经放射技术。这在中国和世界上都不多见。年，凌锋主持抢救并成功治愈了遭受严重车祸的凤凰卫视女主播刘海若，成为神经外科领域的经典案例。
作为一个在技术上追求精益求精的医生，凌锋并不把技术放在最重要的位置。她坚决反对技术的滥用：“有的患者呼吸困难，血氧饱和度下降，有时是舌根后坠所致。如果改变一下患者的体位，托起下颌，血氧情况可以改善，则不必采取气管插管、切开等更强的干预手段。”“例如脑干海绵状血管瘤手术适应症的问题，很多医师以自己能做这个高风险部位的血管瘤而自豪，很多患者也为自己有这种疾病而惶恐，要求医师给予手术。但我们从文献中发现，该病的自然死亡率仅为3.5%，而即使是具有高超技术的外科医师手术的死亡却也达到8%。人为的干预并不能减少疾病的风险。”
在外界看来，凌锋是医生权利的维护者。年，在医患矛盾还没有凸显的时候，凌锋就在政协会议上首次提出建立和谐医患关系的医疗环境，制定防止“医院暴力”的法规的提案。年，凌锋再次递交关于尽快出台整治“医闹”的“医院治安管理处罚条例”的建议的提案。把医院纳入和商场、车站、码头一样的“公共场所”，由“内保”升级为“安保”；同时建议出台“医疗机构治安管理条例”，根据医暴的程度，该处罚就处罚，该拘留就拘留，该追究刑事责任就追究刑事责任。年，她再提案用医德构建医患关系，用法制维护医疗秩序。
但在和我的谈话中，她非常坦率：医生群体也做得不够。她问我：“你看病的时候，你对医生是什么感觉？你会觉得冰冷。你觉得心里舒服吗？当然不舒服。因为你现在没有生命攸关的事情，不舒服你也就忍了，但当生命攸关的时候，你忍不了，而你又没办法拒绝，你还不得不接受，在这种情况下你会怎么想？你会多纠结？”
凌锋接待过一位母亲。她8岁的儿子得了脑干胶质瘤，属于恶性肿瘤。“医院排了很长时间队，找了一个技术很好的大牌医生。她问医生这个病应该怎么办。医生说：当然是要手术了。她又问：如果要手术，可能有什么后果？有什么风险？医生回答：‘会死啊，有生命危险。’当时在她眼里，医生的表情看上去是非常鄙视的，好像是在责问她：你连这个都不知道就来问我？不到5分钟，医生就把她打发走了。这个妈妈是哭着从诊室里出来的。她说：我当时的感觉就是我有罪，是我生了孩子，让他得了这个病。她觉得极度的无助、自责和内疚。你想想这种感觉，你能感觉到吗？”
“后来这位母亲来找我。我了解了她儿子和她的情况。她是一个舞蹈家，她儿子从小就跳舞，当时街舞已经跳得很好了。她还给我看了孩子跳舞的录像，告诉我孩子的协调能力是多么强，她现在多么不知所措。”
凌锋回忆，“我告诉她，谁也不知道这种病的病因，但疾病既然出现了我们总得去面对它。我心里很清楚，这个手术的过程本身就是一种破坏，就好像从豆腐里取出一个丸子，豆腐必须被劈开。如果这个治疗的结果是会造成孩子立刻瘫痪，甚至更严重的后果的话，我认为孩子现在是不需要接受治疗的，因为他现在并没有受到这个肿瘤的影响。我们可以去观察它。我们等到必须要做手术的时候再做。最起码我们让他有一个快乐的童年。这位母亲听完以后说：‘凌医生我就听你的话，我从此以后不再找任何医生了。’过了6年，这孩子正常上学、生活。6年以后慢慢情况不好了，肿瘤已经长大了，而且它是一个囊性的长大，影响了脑脊液的循环，形成了脑积水，影响了肢体活动，颅压也增高了。我和他母亲说，这个时候应该需要做手术。虽然我们不可能把肿瘤完全切干净，但这个时候的手术可以很明显地改善他目前的状态，而且风险不会太大。做完这个手术以后，孩子确实得到了一定的恢复。到现在又过了两年了，情况还是不错的。”
“很多的医生是只治病不治人。如果你不治人，这个病的治疗还有什么意义？当病人不可避免地面对疾病的时候，你不要让他陷入无助。很多时候，与病人沟通不好，心里是埋着‘结块’的。他不得已接受你给他的手术安排，一旦手术的情况不好，他就会怀疑你甚至去告你。如果医生和病人的沟通是顺畅的，达成了信任和共识，大家都理解治疗的客观性，医患关系就不会走到这一步。法制是一个方面，是对外的，医生需要内修。”
凌锋反反复复和我强调，医学既不是拯救也不是再造，医学的本真，是用医生的良心，加上技术，去帮助那些需要帮助的人。医生的帮助需要到哪一步？
一位女患者在一篇文章中回忆自己做三叉神经痛手术时的经历：“手术车刚把我推回病房，凌主任就兴冲冲地过来看我，当她一见我的头被剃光了，霎时间目光黯淡，情绪凝重了下来，并很是不快地问道：你们给丁老师剃光了头，是否征求了她的意见？虽然梁大夫在说：征求了，征求了。我也马上声明：不关大夫的事！不关大夫的事！梁大夫几次让我慎重考虑，并说他都有点舍不得把我的头发剃了，是我自己坚持要剃光的，是我？？可是她根本就听不进去，仍然不依不饶，她的心里还在想着，口中低声地说着：对女患者的头发，我们可要慎之又慎。”
开颅手术不剃光头发，只对手术部位进行处理，凌锋绝不认为这是“小题大做”：“这一点点事情我讲了快有10年了。我们很多的医生就是习惯性的。而病人的逆来顺受也是形成习惯了：做手术怎么能不剃头发呢？他们的心理上剃头发已经成预期了。剃光头发对女病人的心理就是一个打击，让你羞于见人，无法开展社交。你从人的生活质量来看，一个手术做完了，几天以后，病人洗完头梳梳辫子就出院了，仍和以前一样，这不是很好的一个追求吗？只是你从来不敢想象而已。人对生活的追求和向往是怎么好都不为过的。一个医生应该尽量满足病人恢复正常生活，获得好的生活质量和体验的需求。这是天经地义的事情。己所不欲，勿施于人。当你没病的时候你体会不到，所以我们让医生写叙事病历，是让他们在这种写作中学会体验。换位思考说着容易，但你很难站到那个位置去。”
病人坐轮椅的时候，你需要半蹲着和他说话。进病房必须要敲敲门，需要向病人介绍自己。凌锋说：“这些都是基本的要求。”住院医生陆夏告诉我：“凌主任要求我们在ICU对病人做任何操作的时候，都要先告诉病人你将要做什么，哪怕病人处于昏迷的状态。她说这是尊重病人。确实也发生过这样的情况。有一个昏迷的病人后来醒过来，他特别感谢护士，说他之前虽然睁不开眼睛，但是护士对他说的话他都能听到。”
“医院的时候就感觉到凌主任有绝活，最佩服的就是她和病人的沟通。”陆夏说，“我当时管理一个病人，十几岁的男孩，篮球打得特别好，学习成绩也好，得了脊髓肿瘤，一下子胸部以下全部瘫痪了。最早他满怀希望来做手术，但手术并没能救他。这样的事情放到我身上我肯定接受不了。我想和他说鼓励的话又怕刺激到他。我记得凌大夫当时话不多，但意思都说到了：她既告诉了病人非常残酷的现实——他的寿命不会长，也没有办法改变瘫痪的状态，又给他激励。我印象特别深刻，我看到病人的眼睛里一下子就有了光。还有一次出诊看病人，一个脑死亡病人的家属来找她，请她帮忙鉴定，还有没有救治的可能。凌大夫和家属交流，很快能够让他们接受抢救没有意义的现实，而且她谈到器官捐献，过渡得自然而然，家属当时就接受了。”
在凌锋看来：“医生要有非常好的沟通能力和表达能力，你才能和病人达成共识和一致。”这是可以习得的吗？“我和你说坐下来，握着对方的手，看着对方的眼睛，这些都不是实质。做好和患者的交流最重要的是将心比心。作为医生，你首先必须有对病情的驾驭，对疾病的发展有清醒的预估。在这个基础上，真实地和患者交流。”凌锋发现，很多医生不愿意告诉病人残酷的现实。她去给舞蹈演员、在奥运会彩排中摔伤，导致腰椎骨粉碎性骨折的刘岩会诊。“所有人都在回避事实。当时的诊断已经非常确切，医学证据显示她已经不可能站起来了，但是大家都对她说：我们在尽力，还在寻找更好的办法。”凌锋和刘岩谈，并不避讳这一点。“我说：’刘岩，你可能一辈子都要生活在轮椅上了。’——刘岩后来和我说，她最初听到我说这句话时内心里是很抵触的，可是我必须帮助她认清和接受现实。她越接受得早，越容易早日进入正常的生活状态。”她接着说：“但是人之所以和其他生物不一样，是因为有健全的大脑，这才是人活在世界上精彩的地方。而腿只是一个代步工具，用轮椅代步、汽车代步并没有本质不同。我发现你的上肢活动特别美，你能够用它来表达内心的想法，表达你自己，你以后还可以跳轮椅上的芭蕾，你还有大脑，还能够学习。”凌锋感到，刘岩听进了自己的一番话。后来刘岩成了北京舞蹈学院的教师，开的第一门课是《中国古典舞手部动作与印度古典舞手部动作比较研究》。她研究了中国聋人的手语、佛教手印、京剧以及梨园戏手部动作等三大体系，开辟了我国舞蹈研究的一个全新方向。她也确实在轮椅上跳起了舞。
附录患者期望值管理五部曲1
一、了解期望值并进行排序。
患者的期望值大多来自外部因素，有的缘于患者曾经的就诊经历，有的缘于各类信息的广泛传播，不同的影响因素导致患者期望值呈多样性及可变性。如有的患者只追求治疗效果，而有的患者不仅追求治疗效果，医院环境、设施、服务提出更高要求。医务人员要勤于沟通、善于综合，及时了解掌握患者的各种期望，帮助患者对各种期望进行分析与排序，哪些是主要的，哪些是次要的，哪些是可控的，哪些是不可控的，及早对次要的、可控因素进行干预，促使患者有一个趋于合理的期望值。
二、创造能够兑现的期望值。
医学的发展如冰山一角，目前应用于临床的只是一小部分，大部分还处在未知的领域或是正在探讨之中，医疗技术水平的局限性，医疗结果的不确定性，治疗效果与患者期望值的不对称性，致使部分患者不切合实际的期望值根本无法达到。这时候要给患者及家属告诉实际情况和可能会出现的问题，如我们在这个方面的要求达不到，但我们可以通过一定的努力，让患者的某些情况得到改善。通过医务人员的引导，患者的期望值也会趋于合理，得到患者的理解和配合，创造能够兑现的患者期梁值。
三、适当降低并超越患者期望值。
期望值影响因素的多样性，不同患者的期望值各不尽相同，满足每个人的期望值是不可能的，如医院的宣传力度越大，给出的承诺越高，患者的期望值也就越高，患者产生非现实期望值的可能性就越大，医院通过购买大型设备、高薪聘请专家、优化环境与服务等手段缩小与患者期望值之间的差距，但很快患者又会产生新的更高的期望值。在实际诊疗中，适当降低患者期望值，将患者期望值控制在一个合理的水平，会对实际的诊疗留出一定的余地，使患者感觉到甚至是超过了预期的期望值。仅仅满足患者期望值是不够的，还必须要超越患者期望值，这样才能使患者满意，超越患者期望值并不是对所有的患者而言，不合理的超越患者期望值反而会加剧医患之间的矛盾。
四、正确处理不合理的期望值。
患者的期望值主要缘于患者曾经的就诊经历、公众口碑的传播等，而很多不合理的患者期望值都源于个人的需要，这种期望值通常是很难被满足的，通常把不能满足的患者需求称为不合理的期望值。
从当前来看，医院把主要精力集中在了如何去满足患者期望值上，却忽略了期望值的合理性。期望值是否合理应从当前医疗医院在地区的救治水平来综合衡量，不是说患医院不能满足，医院都无法满足。对不合理的期望值要做好干预，尽量遏制患者不合理的期望值。
五、在沟通中做好期望值管理。
与患者主动沟通是非常必要的，要注重沟通的经常性，根据患者病情的变化，对患者进行实时的告知，医生可以多找患者谈话，使医生处在比较主动的地位，如果是患者有事来找医生，医生往往会显得比较被动。医务人员要对患者的情况做出真实客观的评价，在考虑疾病本身的同时，也要考虑患者的身体状况和其它某些不定因素，不随意许诺、不轻易打保票，尤其对患者的病情告知要详细而通俗，让其做到心中有数。
管理患者的期望值，与管理患者的疾病诊治一样，都是优秀医务人员不可或缺的基本功。医务人员应当在医患交流中主动