关于头孢类抗菌药物皮肤过敏试验的探讨与建

一段时间以来，临床对于头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验以及如何进行提出了许多疑问。某医院临床药学室检索查阅了相关文献，对此问题综述如下，仅供临床参考：

一、现状

头孢菌素类药物临床应用广泛，其过敏反应较青霉素少得多。但静注和口服头孢菌素均可发生过敏反应，严重者还可发生过敏性休克和喉头水肿，甚至窒息死亡。关于头孢菌素类药物应用前是否需要皮试，长期以来始终存在争议，卫生行政管理部门也没有明确的规定。

医院对头孢菌素皮试问题有3种做法：

1.要求使用头孢菌素注射液前用该药稀释液作皮试，或统一采用头孢唑啉钠配制皮试液，阳性则不再使用；

2.使用头孢菌素注射前，仍以青霉素皮试为判断依据。凡青霉素皮试阳性者原则上不用头孢菌素，若过去仅有过敏皮疹反应而病情又确属需要应用头孢菌素类，可进一步做头孢菌素皮试；

3.由于头孢菌素类药物过敏反应发生率明显低于青霉素类药物，所以临床上多不作皮试，对一般青霉素过敏者也可慎用。

二、法规及规章的规定

医师的诊疗活动必须遵守国家相关法律法规、部门规章、诊疗常规等。优先顺序首先是法律、其次是法规、再次是部门规章、诊疗常规。《药品管理法》、《执业医师法》是法律，《中国药典》是部颁法典，《处方管理办法》是由卫生部颁布的部门规章，不是法律，但其效力大于普通的诊疗常规，更大于所谓的专家意见。医生开具处方，应遵从《药典-临床用药须知》和《处方管理办法》的规定。

中国药典年版《临床用药须知》指出：对青霉素过敏病人应用头孢时发生临床过敏反应者达5％～7％。说明了头孢类药物与青霉素之间存在着一定的交叉过敏反应。但药典中明确规定使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用；而并无头孢药物进行皮试的规定。药典同时说明：对青霉素过敏患者应用头孢菌素需谨慎，应根据情况充分权衡利弊后决定是否使用。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素。即青霉素一般过敏患者原则上仍然可以使用头孢类药物，对此时所用头孢也无皮试的要求。

目前，中国药典年版《临床用药须知》和卫生部年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求头孢类抗菌药物做皮肤过敏试验。同时，年5月1日起施行《处方管理办法》第十四条“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。从本条规定中可以看出，药品说明书已具有法定文书性质，医生处方应以此为依据。

不少医务人员希望医药卫生行政部门对头孢药物是否皮试下达一个正式文件（即所谓的红头文件）加以确定。这是忽视了国家药典具有的法律地位。中国药典是由药典委员会审议通过，国家食品和药品监督管理局（卫生部）批准颁布的。我国药典的编撰，参考了世界上一些发达国家药典的内容。同时，药品说明书是国家相关主管部门批准备案的具有法律意义的文书，是临床或患者用药的基本依据。药典和药品说明书中没有要求皮试的，可以不作；而明确要求进行皮试的，则必须进行。

三、讨论

过敏反应的发生与抗生素内在的致敏原及患者自身的过敏性体质密切相关。β-内酰胺类抗生素的致敏原是存在于药物中的某些特定化学结构（即抗原决定簇），其中青霉素的致敏原为β-内酰胺环，头孢菌素的抗原决定簇除了β-内酰胺环外，还与其形成的以R1侧链为主的高分子致敏性聚合物有关，两者均可引起过敏反应。

为什么青霉素类规定必须做皮试,而头孢菌素类则未规定？

原因在于参与青霉素抗原-抗体反应的主要半抗原决定簇与次要决定簇早已明确，而头孢菌素的主要半抗原决定簇与次要半抗原决定簇至今尚未完全明确。皮试预测价值也未肯定。头孢菌素类最重要的β-内酰胺环和二氢噻嗪环在降解时极易分解,其碎片不能与赖氨酸残余的ε氨基以共价键结合而形成稳定、有效的抗原决定簇。因此,头孢菌素的免疫反应更多依赖其侧链分子结构(次要决定簇)和产品中的杂质等；皮试符合率30%；皮试液浓度与皮试方法未统一(国内皮试液和国外皮试液的种类、浓度和皮试液用量相差很大)。目前美国和大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮肤过敏试验。

研究表明，青霉素类、半合成青霉类与头孢菌素类之间的交叉过敏反应相对较弱。一般认为青霉素过敏者只有5%～10%对头孢菌素类过敏，而对头孢菌素类过敏者大部分对青霉素过敏。同时，各种头孢菌素类药物之间也并非完全交叉过敏。此外，头孢菌素类引发过敏的机制除了药物本身的结构外，还与生产过程中混入的杂质蛋白及其聚合物有关。因此，不同品种、不同规格以及不同厂家生产的头孢菌素类药物的致敏性也不完全相同。四、几点建议

由于β-内酰胺类抗生素抗原的多样性（药物分子、分解物、聚合物、杂质等）和抗体的不均一性。用青霉素做皮试并不能测出对所有的头孢菌素类有特异免疫反应的个体，对青霉素不过敏者可能对头孢菌素类药物过敏。若仅据青霉素皮试阳性，就简单地停止应用所有头孢菌素类药物，将使许多患者失去及时治疗的机会。反之，对青霉素皮试阴性患者使用头孢菌素类药物，亦难以保证绝对的安全。

鉴于头孢菌素类药物的自身特点，以及使用中存在严重过敏反应的可能性，头孢菌素药物的皮试问题应注意以下几点：1使用青霉素类抗菌药物必须进行皮肤过敏试验。原因是过敏反应的抗原－主要决定簇－青霉噻唑决定簇与次要决定簇－青霉烯酸决定簇已非常明确。皮试符合率可达70%；皮试液的浓度与皮试方法均已规范。而且，相关法规有明确规定。

2头孢类抗菌药物是否需要做皮肤过敏试验，在我国药品说明书和参考书中现有多种描述，但中华人民共和国药典委员会编写的《临床用药须知》(年版)和卫生部年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求头孢类抗菌药物做皮肤过敏试验。

如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须做；如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。

3如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验，必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验。皮试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为～μg/mL，注射量为0.1mL。皮试方法和结果判断可参照青霉素的判断标准。

4如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。

5确实具有对某种头孢菌类药物过敏史的患者，原则上不宜再使用头孢菌素药物，或尽量选用侧链结构差异大的其它头孢菌素，在用药前应做该药的皮试，皮试阴性者也需严密监测，做好药物过敏的抢救准备；。

6临床使用头孢类抗菌药物，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行皮肤过敏试验，或皮肤过敏试验阴性，在首次使用后的0.5～1h内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。